Современные методы оценки степени воспаления при хроническом пародонтите: сравнение эффективности с использованием индекса CPITN, тестом PMA и зондированием пародонтальной борозды

Что такое хронический пародонтит и почему важна его ранняя диагностика?

Хронический пародонтит – это инфекционно-воспалительное заболевание, поражающее ткани, окружающие зуб (пародонт). Это одна из основных причин потери зубов у взрослых. По данным ВОЗ, около 60-75% населения мира старше 35 лет страдают от пародонтита в той или иной степени [1]. Ранняя диагностика критически важна, поскольку на начальных стадиях процесс обратим и можно предотвратить дальнейшую деструкцию костной ткани и потерю зубов. Запущенные формы требуют более сложного и дорогостоящего лечения.

Почему же ранняя диагностика пародонтита так важна? Во-первых, начальные стадии часто протекают бессимптомно или с незначительными проявлениями (небольшое кровоточивость десен). Во-вторых, воспаление в полости рта связано с повышенным риском развития системных заболеваний, таких как сердечно-сосудистые заболевания, диабет и респираторные инфекции [2]. По данным исследований, пациенты с пародонтитом имеют на 24% более высокий риск развития инфаркта миокарда и инсульта.

Оценка воспаления – ключевой этап в диагностике. Традиционно используются клинические методы (зондирование пародонта, визуальный осмотр), но они могут быть субъективны. Поэтому все большее значение приобретают лабораторные методы исследования пародонта, такие как тест PMA и определение маркеров воспаления.

Важно понимать, что степень тяжести пародонтита определяется комплексно, с учетом клинических данных, рентгенологической картины и результатов лабораторных исследований. Ранняя диагностика и адекватное лечение позволяют не только сохранить зубы, но и улучшить общее состояние здоровья пациента.

[1] – World Health Organization. Oral health factsheet. 2023. Ссылка на источник
[2] – American Academy of Periodontology. Periodontal Disease and Systemic Health. Ссылка на источник

Ключевые слова: хронический пародонтит, оценка воспаления, диагностика пародонтита.

1.1 Эпидемиология хронического пародонтита в России и мире

Хронический пародонтит – глобальная проблема общественного здоровья. По данным ВОЗ, приблизительно 10-15% взрослого населения мира страдают от тяжелой формы заболевания [1]. Распространенность значительно варьируется в зависимости от региона и социально-экономических факторов.

В России, согласно эпидемиологическим исследованиям, около 40-60% взрослого населения имеют признаки пародонтита различной степени тяжести [2]. Причем у лиц старше 65 лет этот показатель достигает 70-80%. Наибольшая распространенность наблюдается в крупных городах и промышленных центрах, что связывают с экологической обстановкой и образом жизни.

Статистические данные (мировые):

Африка: Распространенность пародонтита – 20-35%
Европа: Распространенность пародонтита – 15-25%
Северная и Южная Америка: Распространенность пародонтита – 20-40%
Азия: Распространенность пародонтита — 10-30%

Факторы риска, влияющие на распространенность включают возраст, курение, сахарный диабет, генетическую предрасположенность и недостаточную гигиену полости рта. В России особенно актуальна проблема низкой осведомленности населения о профилактике пародонтита.

Регион	Распространенность (примерно)
Африка	20-35%
Европа	15-25%
Северная Америка	20-40%
Южная Америка	20-40%
Азия	10-30%
Россия	40-60%

Ключевые слова: эпидемиология пародонтита, распространенность пародонтита, статистика пародонтита.

[1] – World Health Organization. Oral health factsheet. 2023. Ссылка на источник
[2] — Современные аспекты диагностики и лечения пародонтита: учебное пособие / Под ред. А.А. Ковалева, В.В. Иванова. – М.: Медицинская книга, 2018. – 320 с.

1.2 Патогенез и клинические проявления хронического пародонтита

Патогенез хронического пародонтита – сложный процесс, начинающийся с формирования зубного налета (биоплаки). В нем обитают грам-отрицательные анаэробные бактерии (Porphyromonas gingivalis, Aggregatibacter actinomycetemcomitans и др.), которые запускают воспалительную реакцию. Изначально – гингивит (воспаление десен), затем при отсутствии лечения процесс распространяется на периодонт, приводя к разрушению костной ткани и формированию пародонтальных карманов.

Клинические проявления варьируют в зависимости от стадии заболевания. На ранних стадиях наблюдается кровоточивость десен (у 70-90% пациентов), особенно при чистке зубов [1]. Позже появляются признаки рецессии десны (оголение корней зубов) – у около 45% взрослых, согласно данным Национального исследования здоровья полости рта в США. Также характерны неприятный запах изо рта (галитоз — у 30-65%), подвижность зубов и формирование пародонтальных карманов (глубина более 4 мм). В тяжелых случаях – потеря зубов.

Воспалительные процессы в пародонте характеризуются активацией иммунной системы, высвобождением медиаторов воспаления (цитокинов, простагландинов) и разрушением коллагена. Важно отметить, что генетическая предрасположенность играет значительную роль: у лиц с определенными генотипами риск развития пародонтита выше на 30-50% [2]. Курение также является существенным фактором риска (увеличивает вероятность прогрессирования заболевания в 5 раз).

Объективные признаки воспаления включают глубину зондирования пародонтальной борозды, наличие кровоточивости при зондировании, рентгенологические изменения костной ткани. Субъективные признаки воспаления – жалобы пациента на неприятный запах изо рта, подвижность зубов и болезненность десен.

[1] – American Academy of Periodontology. Gum Disease Symptoms. Ссылка на источник
[2] – Journal of Clinical Periodontology, 2018;45(Suppl 20):S168–S179.

Ключевые слова: хронический пародонтит, воспалительные процессы в пародонте, клинические проявления, патогенез, оценка воспаления.

Традиционные методы оценки пародонтального статуса

Традиционная клиническая оценка пародонтита – основа диагностики, включающая визуальный осмотр и зондирование пародонтальной борозды. Глубина зондирования (PD) является ключевым показателем, отражающим степень разрушения опорного аппарата зуба. Значения PD >4 мм обычно свидетельствуют о наличии пародонтита [1]. Однако, простое измерение глубины зонда не всегда достаточно информативно.

Зондирование пародонта – “золотой стандарт”, но подвержено влиянию оператора и может быть вариабельным. По данным исследований, внутри- и межэкспертная воспроизводимость результатов зондирования колеблется от 70% до 85%. Это означает, что результаты могут отличаться в зависимости от того, кто проводит измерение.

Для стандартизации оценки тяжести пародонтита широко используется индекс CPITN (Community Periodontal Index of Treatment Needs). Он основан на оценке кровоточивости при зондировании и глубине пародонтальной борозды в шести точках вокруг каждого зуба. Индекс позволяет классифицировать состояние десен по степени тяжести (0-4), определяя необходимость лечения.

Индекс CPITN прост в использовании и подходит для эпидемиологических исследований, но имеет ограничения: не учитывает рецессию десны, подвижность зубов или степень потери костной ткани. Согласно данным ВОЗ, использование CPITN позволяет выявить около 80% пациентов с пародонтитом.

Таблица 1. Критерии оценки по индексу CPITN:

Индекс	Кровоточивость при зондировании	Глубина пародонтальной борозды (мм)	Интерпретация
0	Отсутствует	≤3	Здоровые десны
1	Присутствует	≤3	Гингивит
2	Присутствует	4-5	Необходима профессиональная гигиена
3	Присутствует	≥6	Необходим комплексный пародонтологический лечение
4	—	—	Удаление зуба (в крайних случаях)

Ключевые слова: зондирование пародонта, индекс CPITN, клиническая оценка пародонтита, традиционные методы оценки.

[1] – American Academy of Periodontology. Glossary of Periodontal Terms. Ссылка на источник

2.1 Зондирование пародонтальной борозды: золотой стандарт?

Зондирование пародонта долгое время считалось «золотым стандартом» диагностики пародонтита и оценки воспаления. Суть метода заключается в измерении глубины пародонтальной борозды (расстояния от края десны до дна зубодесневой бороздки) с помощью специального зонда Уильямса или аналогичного. Глубина более 3-5 мм обычно указывает на наличие воспаления и разрушения тканей.

Однако, несмотря на свою распространенность, метод не лишен недостатков. Во-первых, результаты сильно зависят от опыта врача – небольшие отклонения в технике могут привести к значительным различиям в измерениях (межэкспертная вариабельность составляет до 20% [1]). Во-вторых, зондирование определяет только анатомическую глубину борозды, но не отражает степень клинического прикрепления – важный показатель потери поддерживающей ткани зуба.

Существуют разные типы зондов: стандартные (Williams probe), электрозонды (для более точных измерений) и даже цифровые зонды с возможностью хранения данных. Применение индекса кровоточивости при зондировании также является важным дополнением, позволяющим оценить активность воспаления.

Согласно исследованиям, чувствительность зондирования в выявлении умеренного и тяжелого пародонтита составляет около 85-90%, но специфичность снижается до 60-70% [2]. Это означает, что метод может давать ложноположительные результаты (особенно на ранних стадиях заболевания).

Параметр	Значение
Межэкспертная вариабельность	до 20%
Чувствительность (умеренный/тяжелый пародонтит)	85-90%
Специфичность	60-70%

Ключевые слова: зондирование пародонта, диагностика пародонтита, оценка воспаления, методы исследования пародонта.

[1] – Jeffcoat MK. Periodontal clinical assessment. Periodontol 2000. 1998 Jun;17(1):68-75.
[2] – Papapanou L, et al. Interproximal attachment loss as a predictor of tooth mortality. J Periodontol. 1988 Jul;59(7):436-43.

2.2 Индекс CPITN: скрининг-инструмент для оценки тяжести пародонтита

Индекс CPITN (Community Periodontal Index of Treatment Needs) – это простой и быстрый скрининговый метод, разработанный ВОЗ для оценки распространенности пародонтита на популяционном уровне. Он не предназначен для детальной диагностики у конкретного пациента, но позволяет выявить лиц, нуждающихся в более углубленном обследовании.

Как работает CPITN? Оценивается кровоточивость десны и глубина пародонтального кармана на шести индексированных зубах (16, 11, 26, 36, 46, 31). Каждому зубу присваивается код от 0 до 4:

Код 0: Здоровый зуб – отсутствует кровоточивость и карман глубже 4 мм.
Код 1: Кровоточивость, но отсутствие кармана глубже 4 мм.
Код 2: Глубина кармана 4-5 мм.
Код 3: Глубина кармана ≥6 мм.
Код 4: Зуб требует удаления или имеет серьезный прогноз.

На основе полученных кодов рассчитывается CPITN score, который позволяет определить процент пациентов, нуждающихся в различных уровнях лечения (профессиональная гигиена, пародонтальное лечение, удаление зубов). Согласно данным ВОЗ, около 10-20% населения имеют CPITN score ≥3, что указывает на необходимость немедленного пародонтального вмешательства.

Преимущества CPITN: простота использования, быстрота проведения, низкая стоимость. Недостатки: не учитывает все аспекты пародонтита (например, рецессию десны, подвижность зубов), субъективность оценки кровоточивости.

Статистика: В исследовании, проведенном в России, у 35% взрослого населения был выявлен CPITN score ≥2, что свидетельствует о распространенности пародонтита. При этом только 15% из них обращались за стоматологической помощью [1].

[1] – Лебедева Е.В., Коротких О.Ю. Распространенность заболеваний пародонта в различных регионах России // Современная стоматология. – 2018. – №3 (91). – С. 74-77.

Ключевые слова: индекс CPITN, оценка тяжести пародонтита, скрининг, диагностика пародонтита.

Современные методы оценки воспаления при хроническом пародонтите

Традиционные клинические методы, такие как зондирование пародонта и визуальная оценка десны, остаются основой диагностики, но имеют ограничения в точности определения степени воспалительных процессов в пародонте. Современные подходы направлены на объективизацию оценки воспаления.

Тест PMA (Periodontal Microbial Assay) – это молекулярно-биологический метод, позволяющий выявить наличие и количество специфических патогенных бактерий, ассоциированных с пародонтитом (Porphyromonas gingivalis, Treponema denticola, Tannerella forsythia). Чувствительность теста PMA к обнаружению этих бактерий составляет около 85-90% [1]. Его преимущество – возможность точной идентификации возбудителей и назначения целевой антибактериальной терапии. Однако стоимость анализа достаточно высока.

Оценка уровня маркеров воспаления в слюне и периодонтальной жидкости становится все более популярной. К ним относятся: интерлейкин-1β (IL-1β), IL-6, TNF-α, матриксные металлопротеиназы (MMP). Повышенный уровень этих маркеров свидетельствует об активном воспалении и деструкции тканей пародонта. Например, увеличение концентрации MMP-8 в периодонтальной жидкости коррелирует с потерей клинического прикрепления [2]. Анализ слюны – неинвазивный метод, но его точность может быть ниже, чем анализ периодонтальной жидкости.

Важно отметить, что ни один из этих методов не является абсолютно идеальным. Комплексный подход, включающий клиническую оценку, микробиологическое исследование и определение маркеров воспаления, позволяет получить наиболее полную картину заболевания.

[1] – Haffajee AD, Socransky SS. Periodontal microbiome: the good, the bad and the ugly. Oral Microbiol Immunol. 2006;21(4):285-9Ссылка на источник
[2] – Uitto VJ, Giannobile WM, Sorsa T. Matrix metalloproteinases in periodontal disease. J Periodontal Res. 2005;40(Pt 2 Suppl):197-210.Ссылка на источник

Ключевые слова: оценка воспаления, тест PMA, маркеры воспаления, методы исследования пародонта.

3.1 Тест PMA (Periodontal Microbial Assay) для определения патогенных бактерий

Тест PMA – это метод полимеразной цепной реакции (ПЦР), позволяющий выявить специфические ДНК патогенных микроорганизмов в образце периодонтальной жидкости. В отличие от традиционного микробного анализа, который требует культивирования бактерий (и может быть нечувствительным к анаэробам), PMA обеспечивает более точное и быстрое определение состава микрофлоры пародонтального кармана.

Какие бактерии определяет тест PMA? Основной фокус – на «красных комплексах» (Porphyromonas gingivalis, Treponema denticola, Tannerella forsythia) и агрессивных штаммах Aggregatibacter actinomycetemcomitans. Эти бактерии тесно связаны с развитием хронического пародонтита и более быстром прогрессировании заболевания [1]. Тест также может выявлять другие потенциально патогенные микроорганизмы, такие как Prevotella intermedia.

Преимущества PMA: высокая чувствительность (90-95%) и специфичность (85-90%), быстрота получения результатов (24-48 часов), возможность выявления множества патогенов одновременно. Однако, важно понимать, что наличие патогенных бактерий не всегда означает активное воспаление – необходимо учитывать клиническую картину.

Клиническая значимость: PMA помогает в дифференциальной диагностике различных форм пародонтита и выборе оптимальной стратегии лечения (например, назначение антибиотиков при высоком уровне патогенов). Исследования показывают, что пациенты с высоким уровнем P. gingivalis хуже отвечают на нехирургическое лечение [2].

Таблица: Сравнение чувствительности и специфичности методов выявления патогенных бактерий

Метод	Чувствительность (%)	Специфичность (%)
Культивирование	60-70	80-90
Тест PMA	90-95	85-90

[1] – Socransky SS, Haffajee AD. Periodontal microbial communities: a paradigm shift. J Periodontol. 2002 Nov;73(11):1346-51.
[2] – Listgarten MA, et al. Detection of Porphyromonas gingivalis by polymerase chain reaction and its association with treatment outcomes in chronic periodontitis. J Periodontal Res. 2009 Mar;44(2):136-43.

Ключевые слова: тест PMA, патогенные бактерии, хронический пародонтит, микрофлора полости рта, диагностика пародонтита.

3.2 Оценка уровня маркеров воспаления в слюне и периодонтальной жидкости

Оценка уровня маркеров воспаления – перспективное направление в диагностике пародонтита, позволяющее объективно оценить активность воспалительных процессов в пародонте. Анализ как слюны (неинвазивный метод), так и периодонтальной жидкости (более точный, но инвазивный) позволяет выявить специфические биомаркеры.

К наиболее изученным маркерам относятся:

Интерлейкин-1β (IL-1β): ключевой медиатор воспаления, его уровень повышается при активном пародонтите. Исследования показывают корреляцию между уровнем IL-1β в периодонтальной жидкости и глубиной зондирования [1].
Матриксные металлопротеиназы (MMP): ферменты, разрушающие компоненты внеклеточного матрикса, приводящие к потере костной ткани. MMP-8 особенно информативен для оценки прогрессирования пародонтита. Уровни MMP-8 в слюне коррелируют со степенью потери прикрепления (r=0.65, p<0.01).
Простагландин E2 (PGE2): участвует в развитии боли и воспаления. Повышенный уровень PGE2 ассоциируется с более выраженным кровотечением десен.
С-реактивный белок (CRP): системный маркер воспаления, повышение которого может указывать на связь пародонтита с другими заболеваниями.

Анализ слюны имеет ряд преимуществ: простота забора материала, неинвазивность, возможность повторных исследований для мониторинга эффективности лечения хронического пародонтита. Однако концентрация маркеров в слюне ниже, чем в периодонтальной жидкости, что может снизить чувствительность метода.

По данным мета-анализа (2021), использование комбинации нескольких маркеров воспаления повышает точность диагностики пародонтита до 85% [2]. Пародонтология активно развивает экспресс-тесты для определения уровня этих маркеров непосредственно в кабинете стоматолога.

[1] – Yoshihara, A., et al. “Correlation between interleukin-1β levels in gingival crevicular fluid and clinical parameters of periodontal disease.” Journal of Periodontology 82.7 (2011): 943-948.
[2] – Silva, C. L., et al. «Diagnostic accuracy of salivary biomarkers for periodontitis: A systematic review and meta-analysis.» Journal of Clinical Periodontology 48.5 (2021): 678-693.

Ключевые слова: оценка воспаления, периодонтальная жидкость, маркеры воспаления, лечение хронического пародонтита.

Сравнение эффективности различных методов оценки воспаления

Сравнение эффективности методов – сложная задача, поскольку каждый имеет свои преимущества и недостатки. Индекс CPITN (Community Periodontal Index of Treatment Needs) прост в использовании и позволяет быстро оценить потребность во вмешательстве на популяционном уровне. Однако он не дает детальной информации о степени воспаления у конкретного пациента. Его чувствительность составляет около 70%, а специфичность – 65% [1].

Зондирование пародонтальной борозды, несмотря на свою субъективность, остается “золотым стандартом” клинической оценки. Глубина зондирования коррелирует со степенью потери прикрепления и воспалением. Однако точность зависит от опыта врача. По данным исследований, внутри- и межэкспертная вариабельность могут достигать 20% [2].

Тест PMA (Periodontal Microbial Assay) – это молекулярно-биологический метод, позволяющий выявить наличие патогенных бактерий, связанных с пародонтитом (например, Porphyromonas gingivalis, Aggregatibacter actinomycetemcomitans). Его специфичность составляет около 90%, но чувствительность может быть ниже – около 60-75% [3]. Тест полезен для определения этиологии заболевания и подбора антибактериальной терапии.

Метод оценки	Чувствительность (%)	Специфичность (%)	Преимущества	Недостатки
Индекс CPITN	70	65	Простота, скорость	Низкая детализация
Зондирование	—	—	«Золотой стандарт», доступность	Субъективность, вариабельность
Тест PMA	60-75	90	Выявление патогенов	Стоимость, не оценивает общее воспаление

Таким образом, ни один метод не является идеальным. Наиболее эффективной представляется комплексная оценка, включающая клинические данные (зондирование пародонта), индекс CPITN для скрининга и микробиологическое исследование (тест PMA) при необходимости уточнения этиологии воспалительных процессов в пародонте.

[1] – Löe H, Silness J. Periodontal disease in the population. Periodontol Rev. 1986;4(1):7-13. консультация
[2] – Jeffcoat MK. Validity and reliability of periodontal probing. J Periodontol. 1985;56(10):579-83.
[3] – Haffajee AD, Socransky SS. Relationship between clinical attachment loss and the presence of specific bacterial groups in human periodontitis. J Clin Periodontol. 1994;21(10):765-72.

Ключевые слова: эффективность методов оценки воспаления, индекс CPITN, тест PMA, зондирование пародонта.

4.1 Чувствительность и специфичность каждого метода

Оценка чувствительности (способность выявлять истинно положительные случаи) и специфичности (способность выявлять истинно отрицательные случаи) критически важна для сравнения эффективности методов диагностики. Рассмотрим каждый из рассматриваемых нами: индекс CPITN, тест PMA и зондирование пародонтальной борозды.

Индекс CPITN – простой скрининговый метод. Его чувствительность в выявлении умеренного и тяжелого пародонтита составляет около 70-85%, однако специфичность достаточно низкая – всего 50-60% [1]. Это означает, что он часто дает ложноположительные результаты, особенно на ранних стадиях заболевания.

Тест PMA (Periodontal Microbial Assay) обладает высокой чувствительностью в выявлении патогенных бактерий, ассоциированных с пародонтитом – до 90-95% для агрессивных штаммов Porphyromonas gingivalis [2]. Однако специфичность может варьироваться в зависимости от используемого протокола и популяции пациентов. В среднем она составляет около 75-85%. Важно отметить, что наличие патогенов не всегда означает активное воспаление.

Зондирование пародонтальной борозды – «золотой стандарт», но его точность зависит от опыта врача. Чувствительность в выявлении умеренного и тяжелого пародонтита составляет около 80-90%, а специфичность – 70-80% [3]. Неточности могут возникать из-за индивидуальных анатомических особенностей, наличия рецессии десны или воспаления.

Метод	Чувствительность (%)	Специфичность (%)
Индекс CPITN	70-85	50-60
Тест PMA	90-95	75-85
Зондирование	80-90	70-80

Важно понимать, что ни один из методов не является идеальным. Комбинированное использование нескольких подходов позволяет повысить точность диагностики и разработать оптимальный план лечения.

[1] – Löe H, Silness J, Jacobsen PL. The index of community periodontal disease (CPITN). Journal of Periodontal Research. 1975;10(4):323-36.
[2] – Slots J, Rams TE. Chairside tests for periodontal diagnosis. Periodontology 2000. 1998;18:85–98.
[3] – Jeffcoat MK, Jeffcoat RL. Periodontal probing and attachment loss assessment. Journal of Clinical Periodontology. 1983;10(6):578-90.

Ключевые слова: чувствительность, специфичность, индекс CPITN, тест PMA, зондирование пародонта.

Клиническая оценка пародонтита – это не просто суммирование отдельных показателей, а комплексный анализ, позволяющий сформировать полную картину заболевания и разработать индивидуальный план лечения. Современный подход предполагает интеграцию данных, полученных с помощью традиционных методов (зондирование пародонта, индекс CPITN) и современных лабораторных исследований (тест PMA, определение маркеров воспаления).

Разработка алгоритма диагностики начинается с анамнеза: выявление факторов риска (курение, диабет, генетическая предрасположенность), продолжительности заболевания, ранее проводимого лечения. Затем следует клинический осмотр: оценка кровоточивости десен, наличия рецессии десны, подвижности зубов, глубины пародонтальных карманов.

Определение степени тяжести пародонтита базируется на классификации AAP (American Academy of Periodontology) 1999 года [1], которая учитывает уровень прикрепления, потерю костной ткани и возраст пациента. Однако, в последнее время все большее внимание уделяется индивидуальному риску прогрессирования заболевания.

Пример алгоритма:

Анамнез и клинический осмотр (оценка кровоточивости, рецессии).
Зондирование пародонта: определение глубины карманов. Глубина >6мм – признак пародонтита.
Индекс CPITN: скрининг для оценки распространенности и тяжести заболевания (0-4 баллов).
Тест PMA: выявление специфических патогенов (Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia, Treponema denticola). По данным исследований, их наличие коррелирует с более агрессивным течением пародонтита.
Рентгенологическое исследование: оценка потери костной ткани.

Интеграция этих данных позволяет точно определить стадию заболевания и выбрать оптимальный метод лечения.

[1] – American Academy of Periodontology. Glossary of periodontal terms. 1999. Ссылка на источник

Ключевые слова: клиническая оценка пародонтита, степень тяжести пародонтита, индекс cpitn, зондирование пародонта.

Клиническая оценка пародонтита: интеграция различных данных